ZDRAVSTVENE TEŽAVE - pomagajmo si sami.

[marjan]

Kronična trebušna bolečina

avtor dr. Tine Velikonja

Sem spadajo bolniki, ki jih boli po trebuhu, pa pri njih nismo odkrili strukturnih ali biokemičnih sprememb. Pri večini je bolečina znosna ali zmerna in so ji zlahka kos. Predvsem jih skrbi, če se za njo ne skriva resnejša bolezen. Po opravljenih preiskavah so z razlago zadovoljni in potešeni. Obravnavali bomo tiste, pri katerih je bolečina tako nadležna, da jih moti na splošno in tudi pri dnevnih opravkih, kot so delo, socialno življenje ali spolne funkcije. Spremljajo jo lahko še druge težave, ki so podobne tistim pri pravih organskih boleznih. Pri pravem sindromu kronične trebušne bolečine gre za sledeče značilnosti:

Stalna ali pogosto ponavljajoča se bolečina, ki traja najmanj pol leta;
ni prave povezave s fiziološkimi procesi, kot so hranjenje, iztrebljanje ali menzes
moteno je normalno vsakodnevno delo in ravnanje;
nobenih znakov za organsko bolezen, na podlagi katere bi si bolečino lahko razložili, niti drugih funkcionalnih gastrointestinalnih motenj, ki bi nam povedale, zakaj bolečina.
Klinični znaki
Bolečina je neznačilna, njena lokacija in značaj se lahko spreminjata. Bolnik jo vsakokrat opiše drugače, pri tem pa nam daje vedeti in čutiti, da je huda. Rada se pojavi po dietnih prekrških, potovanju ali kriznih izkušnjah, kot so izguba ljubljene osebe, ločitev, ali kak drug pomemben življenjski dogodek. Opis bolečine včasih ponazarja dogodek sam. Tako bo denimo, bolnik, ki je izgubil enega od staršev zaradi raka na požiralniku, razlagal, da je bolečina dušeča, pacientka po odstranitvi maternice pa tožila, da je bolečina taka, kot da ji nekaj manjka.

Bolnik bo govoril o svojih izkušnjah, svojo bolezen opisoval do najmanjših podrobnostih, izražal nezadovoljstvo nad prejšnjimi zdravniki. Zdravila ne pomagajo, ker imajo »neznosne stranske učinke«. Bolnik je prepričan, da se za vsem skriva resna bolezen, »če bi se jo le dalo najti«, v kar zna uveriti tudi druge družinske člane. Tako prepričljiv je, da se na nek način polasti celo zdravnika. Ta se zato pri njem loteva dodatnih preiskav, za katere ve že v naprej, da niso potrebne.

Zakrbljenost, kaj če vseeno ni bilo kaj spregledano, moti celotni postopek. Tipična narava bolečine, ko ta ni povezana s fiziološkimi procesi, kot sta obedovanje in iztrebljanje, nam govori, da ne gre za strukturne spremembe. Večina teh bolnikov je itak opravila že vse preiskave, ki pri takih težavah pridejo v poštev. Ponavljanje starih ali pošiljanje na nove je pri njih tvegano in celotni postopek samo otežuje. Nove preiskave so indicirane samo takrat, če smo res kaj odkrili, denimo kri v blatu ali povišano koncentracijo jetrnih encimov v krvi, ne pa na zahtevo bolnika.

Fiziološke značilnosti
Občutek bolečine spreminjajo živčni mehanizmi v zadnjih rogovih hrbtenjače. Descendentne kortikofugalne poti namreč spodbujajo ali zavirajo prenos v možgane, kjer spomin, pozornost in drugi psihološki procesi vplivajo na njeno občutenje. Pokazalo se je, da krogotok kronične bolečine prejme več impulzov od centralnih čustvenih in ocenjevalnih nivojev, kot pa od perifernih senzoričnih poti. Zato najdemo v odsotnosti očitne bolezni le malo ali nič perifernega bolečinskega naboja. Preprosto povedano: središče motnje je v centralnem živčevju in ne tam, kjer nas boli!

Psihološke značilnosti
Za razliko od sindroma razdražljivega črevesja odkrijemo pri sindromu trebušne bolečine pogosteje povezavo z nedavnimi bolnikovimi izkušnjami. O tem smo že govorili. Sem spada nepopravljiva izguba, kot so smrt enega od staršev ali zakonskega druga, večja operacija ali splav. Stanje se poslabša kmalu po dogodku, na obletnico, za božič, lahko ravno takrat, ko je domači zdravnik odsoten.
Psihosocialna travma: če bo vztrajen, bo zdravnik morda izvedel za fizično ali spolno zlorabo.
Pomanjkljiva socialna podpora: Bolniki prihajajo včasih iz neurejenih družin, nimajo prijateljev ali prave družbe, stikov in povezave v ožji okolici. Nekaterim ravno bolezen pomaga, da pridejo do socialne podpore, ko jim družina, prijatelji in zdravniki posvečajo večjo pozornost.
Psihiatrična diagnoza:
Pri bolnikih večkrat odkrijemo duševne bolezni, kot so tesnoba, depresija in somatizacija.

ZDRAVLJENJE

Predvsem je pomembno, da težave smiselno povežemo. Tako pridemo vsaj do orientacijske diagnoze, kar pa se nam vedno ne posreči. Zdravnik preveri bolnikove psihološke, fiziološke in dietne razmere. Treba je odrediti, katere preiskave bi prišle v poštev, potem pa preveriti, ali nismo morda katero od njih izpustili. Včasih so potrebne rentgenske kontrastne in endoskopske preiskave, hematološki testi in določitev gastrointestinalnih hormonov. Pomagal bo tudi dietetik, ki bo odločil, kakšno hrano bi bilo treba izključiti iz jedilnika; če se izkaže, da dieta pomaga, se je je treba držati.

Pri lajšanju bolečine se poslužujemo treh temeljnih načinov zdravljenja: farmakoloških, fizikalnih in psiholoških. Preizkušamo različna zdravila in spreminjamo njihove odmerke, če se izkaže za potrebno. Preverjamo, ali pomagajo in koliko, ali morda sploh ne. Psihološki postopki so bolj zapleteni. Zadnje čase jim priznavamo vedno večjo vlogo in posvečamo večjo pozornost.

a) ZDRAVILA

Antidepresivna zdravila:
Kot prvi pridejo v poštev triciklični antidepresorji. Kot prvega bi omenili amitriptilin (Amyzol). Včasih pomaga že 75 mg tega zdravila zvečer pred spanjem. Odmerek je tako nizek, da na depresijo sploh še ne deluje, bolnik pa ga laže prenaša. V to skupino spada tudi doksepin (Sinequan). Druga skupina so zaviralci serotonina fluoksetin (Prozac), setralin (Zoloft) in paroksetin (Seroxat). Benzodiazepini (Apaurin, Lorsilan) so manj učinkoviti. Marsikdo se bo na začetku počutil slabše, nato pa postopoma bolje. Kot prvo bi navedli zaprtje, ki pride prav pri bolnikih, ki jih poleg bolečine mučijo tudi driske. Pri tistih, ki se slabo praznijo, pa se bo zaprtje še poslabšalo in je treba pomagati z odvajali. Ker pa ravno odvajala ti bolniki slabo prenašajo, je treba včasih z zdravilom prenehati.
Zdravilo jemlje bolnik 3 do 4 tedne in če je pomagalo, z njim nadaljuje 3 do 12 mesecev.

Narkotiki:
Bolnikom s funkcionalnimi motnjami jih dajemo neradi. Če se že odločimo zanje, izberemo morfinske preparate, včasih v kombinaciji s tricikličnimi antidepresorji. Pridruži se spet zaprtje. Odvajala moramo dajati v zadostnih količniha. Zdravilo, pri katerem je teh pojavov manj, je fentanil v obliki kožnih obližev. Zdaj je pri nas dobiti oksikodon (OxyContin). Seveda moramo pri tem premagati bolnikov strah. Nenavadno je namreč, da dajemo zdravilo, ki lahko povzroči zasvojenost, za zdravljenje nenevarne bolezni.

Druga zdravila in homeopatija:
V poštev pride še karbamezapin (Tegretol). Bolniki s takimi težavami se pogosto zatekajo k homeopatom in poskušajo z njihovimi zdravili. Seveda nimamo nič proti njim, tudi bolniku jih ne branimo, če poskuša z njimi, če si to le želi.

b) FIZIKALNO ZDRAVLJENJE

Sem spadajo transkutana električna stimulacija, akupunktura, blokada sončnega pleteža, adhezioliza in papilotomija.
Ustavili bi se predvsem pri prvih dveh, ker sta v splošni rabi in nista agresivni.

Transkutana električna stimulacija:
Draženja z elektriko se poslužujejo že nekaj časa, ta način pa je novejša pridobitev. Tehnika je namreč preprosta, samo nekaj elektrod in aparat, podobem takemu za spremljanje telesnih funkcij. Elektrode prilepimo na kožo nad boleče področje. Povežemo jih z baterijo, ki oddaja tok. Jakost in frekvenco si uravnavamo po lastni presoji. Bolnik pripravo lahko nosi s seboj. Ni jasno, zakaj tako zdravljenje sploh pomaga, vendar nekaterim zares. Zmanjša bolečino. Sicer pa, zlasti pri bolnikih z razdražljivim črevesjem, ne vpliva na druge znake, kot so težave pri iztrebljanju, napihovanje in tegobe, ki niso povezane s širokim črevesom.

Akupunktura:
Ni naša naloga, da bi razglabljali o tem, ali ni akupunktura na nek način ista tehnika kot transkutana električna stimualcija, ali pa ima drugačne lastnosti in bi jo zato morali obravnavati posebej. Čeprav je v splošni rabi, je zelo malo raziskav, ki bi nam povedale, koliko pomaga pri bolečinah v trebuhu. Podatki, ki so na razpolago do sedaj, niso prepričljivi.

c) PSIHOLOŠKI POSTOPKI

Gre za psihološke in psihiatrične postopke, kot sta dinamična ali interpretativna psihoterapija in kognitivno-vedenjska terapija. Hipnoterapija in formalna psihoterapija ne pomagata. Pri hujših težavah, zlasti pri resnejši depresiji, nejasni psihiatrični diagnozi ali hudih osebnostnih motnjah svetujemo posvet s psihiatrom, kar pa večina teh bolnikov odklanja.
_________________
Lep pozdrav
Marjan